关于做好2018年城乡居民大病保险工作的通知(娄人社发〔2018〕33号)

发布时间:2018-06-06 来源:娄底市人力资源和社会保障局 作者: 【字体:

各县市区人力资源和社会保障局、财政局,市医疗生育保险管理处,各定点医疗机构、各承办商业保险公司:

为做好2018年的城乡居民大病保险工作,实现大病保险稳健运行和可持续发展,有效缓解城乡居民因病致贫、因病返贫,助力打赢脱贫攻坚战,根据国务院、省政府相关政策,结合我市实际,就做好2018年城乡居民大病保险工作通知如下:

一、筹资标准

2018年城乡居民大病保险筹资标准为43/人。各县市区要根据城乡居民医保参保人数分别于今年620日、920日之前各上缴城乡居民大病保险筹资总额的50%的大病保险资金(见附件)缴入市财政设立的大病保险资金专户(户名:娄底市财政局,开户银行:交通银行娄底市分行,账号:596627000018010002955)。

二、待遇标准

(一)起付线:2018年城乡居民大病保险起付线为13800元,特困人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人员的起付线降低50%,为6900元。

(二)支付比例:在自然年度内大病保险个人自负合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上的费用分四段累计补偿:3万元以内(含)报销55%3万元以上8万元(含)以下报销65% 8万元以上15万元(含)以下报销75%15万元(含)以上报销85%。将特困人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人员的大病保险支付比例再提高5个百分点。

(三)最高补偿金额:2018年度大病保险最高补偿金额为30万元。

三、规范服务

(一)规范大病保险服务合同

各承办保险公司要与市医疗生育保险管理处签订一年一签的大病保险服务合同,明确双方的责任、权利和义务。大病保险费分二次拨付,第一期资金按大病保险费的50%630日前划拨给商业保险公司,第二期资金按大病保险费的45%930日前拨付。其余5%作为年度考核预留,经考核后再予以结算。

(二)实行一站式服务

承办大病保险的商业保险机构要加强与基本医保经办服务的衔接,实现承办机构的大病保险支付结算管理信息系统与城乡居民基本医疗保险管理信息系统有效对接,实现数据信息共享,实现大病保险和基本医疗保险医疗费用在定点医疗机构同步即时结算。加强对自负合规医疗费用达到大病保险起付线的患者的医疗监管和补偿服务,参保城乡居民在本市范围内医保定点医疗机构住院,定点医疗机构应按一站式要求即时办理大病保险合规医疗费用补偿(补偿资金先由定点医疗机构垫付,然后由大病保险承办保险机构按月支付给相应的定点医疗机构);凡未在基本医保定点医疗机构即时结算的大病保险合规医疗费用,到参保地城乡居民基本医保结算大厅一站式办理大病保险补偿业务,确保参保居民享受到快捷、便利的大病保险服务。

(三)规范大病保险服务流程

大病保险承办机构应当制定统一的服务流程,并报市人力资源和社会保障局备案。承办保险机构要加大大病保险政策宣传力度,主动公布咨询、投诉电话,接受申报、政策咨询、受理投诉、业务指导等服务。

(四)规范医疗服务行为。各级定点医疗机构要规范诊疗行为,控制医疗费用的不合理增长,按照医疗保险政策为参保人提供合理必要的医疗服务。要认真落实自费项目的告知同意签字制度,严格控制医疗保险三个目录外费用占比,缩小按政策报销比和实际报销比的差距。

四、严格监督

() 加强医疗巡查。支持大病保险承办机构通过医疗巡查、医疗费用核查等形式,参与医疗服务行为和医疗费用监督。定点医疗机构对大病保险承办机构的医疗服务监督工作应予积极配合。

(二)强化大病保险运行管理。要进一步完善城乡居民大病保险年度考核办法,加强监督检查和考核评估,督促大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平,考核评估结果与大病保险费预留款拨付、大病保险的承办费用、大病保险承办资格等挂钩。

(三)加强大病保险信息管理。商业保险机构要建立健全大病保险信息保护制度,严格控制信息接触人员,限制信息用途,防止信息外泄和滥用,切实维护城乡居民大病保险参保人员的信息安全。

(四)加强大病保险统计分析。大病保险承办机构应当按要求定期向人社部门和财政部门报送报表和运行分析,要加强大病保险运行监测、分析和预警,为持续完善大病保险制度政策提供决策参考。

 

附件:2018年娄底市城乡居民大病保险筹资统计表

 

 

 

娄底市人力资源和社会保障局         娄底市财政局

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